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6945 5346
服務對象資料
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中文 / 英文 姓名
*
性別
*
男
女
年齡
*
40 以下
40 – 59
60 – 69
70 – 79
80 以上
身份證號碼
*
電話
*
溝通能力 體重 診所
電郵
地址
*
地區
*
語言 (可多選)
*
廣東話
英文
普通話
其他
其他語言
*
身高
*
170cm 以下
170cm 以上
體重
*
150磅 以下
150 - 180磅
180磅 以上
行動能力
*
低
中
高
備註
行動能力 (備註)
*
溝通能力
*
低
中
高
備註
溝通能力 (備註)
*
特殊需求
病人狀況
*
老年人
手術後患者
殘障人士
孕婦
小孩
其他
陪診員分類及數量 (最少三小時起)
選擇陪診員分類
*
陪診員 - 每小時 $150 (行動能力低或溝通能力低不適用)
高級陪診員 - 每小時 $250
醫護員 - 每小時 $900
選擇陪診員人數
*
1位
2位
其他
陪診員特別要求
*
沒有
男
女
其他 (需視乎實際陪診員配對狀況)
交通安排
*
本公司預約車
本公司預約輪椅車
家屬自行安排車
陪診信息
*
基本陪診
其他
陪診信息 (上傳覆診文件)
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醫院 / 診所 名稱
地址 (包括座數及樓層)
日期
時間
緊急聯絡人 姓名
*
服務對象的關係
*
緊急聯絡人 電話
*
緊急聯絡人 電郵
送出
